کلیه ها در صورت تقاضا

هنگامی که یک جراح پیوند پیوند مستقر در تورنتو سال گذشته نوشت که ایران لیست انتظار خود را برای کلیه ها حذف کرده است ، مطبوعات دراز گوش کردند. عبدالله داار در حالی که برای یک سیستم تنظیم شده از فروش کلیه زندگی می کند ، در مورد نفرولوژی عمل بالینی طبیعت ادعا کرد. 1 یک سرمقاله تأیید شده در اقتصاددان اندکی پس از اعلام: "دولت ها باید به مردم اجازه دهند که کلیه ها را تجارت کنند ، نه آنها را به خاطر آن محکوم کنند."2

اما همه موافق نیستند که این ادعا درست است. Behrooz Broumand ، رئیس جمهور گذشته انجمن نفرولوژی ایران ، به BMJ گفت: "این بستگی به نحوه تعریف لیست انتظار شما دارد."جاوا

زارگووشی ، متخصص ارولوژی در دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه ، فراتر می رود. وی گفت: "حذف لیست انتظار هرگز در ایران رخ نداده است. این فقط یک دروغ گوببلز است که بارها و بارها توسط پزشکان چرخش برنامه تجاری تکرار می شود. "

دکتر داار ادعای خود را با اشاره به مقاله ای از احد غودز پشت سر می گذارد. 3 برای داده های مربوط به پیوندهای ایرانی منابع مقاله دکتر قودز فقط کار خود را برای داده های ایرانی انجام می دهد ، و منبع اصلی مشخص نیست: نتایج یک بیمارستان بزرگ دانشگاهی در ایران "به عنوان نمونه ای برای کل کشور" داده می شود. 4 بنابراین حقیقت در مورد پیوند در ایران چیست؟

تاریخ

پس از انقلاب ایران در سال 1979 ، مواد برای دیالیز کمبود داشتند و هیچ سیستم اهدای کادوریک وجود نداشت. اگر عملکرد کلیه را از دست دادید ، یا برای پیوند به خارج از کشور رفتید یا در ایران درگذشت. وزارت بهداشت در اواسط دهه 1980 دو تیم پیوند کلیه را راه اندازی کرد که اولین آن توسط ایراج فازل ، جراح که در ایالات متحده آموزش دیده بود و متعاقباً وزیر بهداشت و آموزش پزشکی شد.

وی به BMJ گفت که وی شروع به پیوند بیماران "کاملاً از اهدا کنندگان مرتبط با زندگی ، با پشتیبانی و امکانات بسیار محدود" کرد. وی گفت که تقاضا به سرعت افزایش یافت و یک جراح در موسسه دیگری شروع به استفاده از ارگان های اهدا کنندگان مرتبط با عاطفی و غریبه های نوع دوستانه کرد. به زودی شایعاتی مبنی بر مبادله پول ایجاد شد. در اواخر دهه 1980 ، دولت یک برنامه تنظیم شده را برای حمایت از گیرندگان که نمی توانستند هزینه ارگان ها را بپردازند ، به کار گرفت. تا سال 2000 یک سیستم اهدای کلیه cadaveric آغاز نشده است.

سیستم ایرانی

در ایران ، کاندیدای پیوند می تواند کلیه را از یک کادور ، یک بستگان زنده یا یک غریبه زنده دریافت کند. با این حال ، بر خلاف اکثر کشورها ، 76 ٪ کلیه ها از غریبه ها ناشی می شوند. فقط 12 ٪ کلیه ها از اهدا کنندگان درگذشت هستند. برای مقایسه ، در ایالات متحده در سال 2006 ، 65 ٪ کلیه های پیوند شده از اهدا کنندگان درگذشت و کمتر از 1 ٪ از اهدا کنندگان زندگی ناشناس بودند. 5

دلیل این که بسیاری از غریبه ها در ایران از کلیه رها می شوند ، پول است. این که آیا ایران اولین کشوری است که لیست انتظار خود را از بین می برد یا نه ، مطمئناً اولین دولت است که به اهدا کنندگان پرداخت می کند. این زندگی به اهدا کنندگان غیر مرتبط با معادل 900 یورو (600 پوند ؛ 1200 دلار) پرداخت می کند و در بیشتر موارد ، اهدا کنندگان به طور قانونی جبران خسارت بیشتری را از گیرنده کلیه دریافت می کنند.

میترا مهداوی ، مدیر کل مرکز پیوند و بیماری ویژه ایران ، به BMJ گفت: "زندگی غیر مرتبط با زندگی همه مردم در مورد پیوند آگاهی دارند."برنامه مربوط به زندگی یک برنامه جداگانه در نظر گرفته نمی شود ، و در حالی که دکتر مهدوی بیمارانی دارد که بدون پذیرش پول کلیه را به اعضای خانواده اهدا کرده اند ، در بعضی موارد بستگان حقوق دریافت می کنند. 4

برای جلوگیری از گردشگری پیوند ، اهدا کننده و گیرنده باید همان ملیت باشند. این بدان معناست که اگرچه یک پناهنده افغان که در ایران زندگی می کند می تواند به همان هزینه های ایرانی پیوند داده شود ، اما کلیه باید توسط یک افغان دیگر اهدا شود. 6

سیستم اهدای کلیه Cadaveric ایران شبیه به بسیاری از کشورهای دیگر است. این مرکز تحت نظارت وزارت بهداشت متمرکز است و حذف ارگان ها به کارت اهدا کننده امضا شده توسط متوفی یا رضایت خانوادگی نیاز دارد. 7 سازمان تهیه اندام و واحدهای شناسایی مرگ مغزی اهدا کنندگان بالقوه را شناسایی کرده و اندام های تهیه می کنند و از شفافیت در روند تطبیق اهدا کنندگان و گیرندگان اطمینان می دهند. در بیمارستانهای دانشگاه ، هر مورد از مرگ مغزی توسط پنج پزشک مشخص می شود که یکی از آنها متخصص پزشکی پزشکی قانونی است که توسط وزارت بهداشت منصوب شده است. برنامه Cadaveric مطابق با مرکز پیوند و بیماری ویژه "صرفاً نوعدست" است و هیچ پولی به خانواده ها داده نمی شود ، به جز هزینه های تشییع جنازه در چند مورد.

معیارهای پزشکی استاندارد برای انتخاب اهدا کنندگان و گیرندگان بالقوه استفاده می شود. اگرچه آزمایشات خاص مانند تایپ HLA ، به طور معمول انجام نمی شود ، کلیه های پیوند شده در ایران تقریباً به اندازه سایر کشورها ادامه می یابد. میزان بقاء پیوند یا کلیه برای کلیه کلیه ها پیوند یافته - از زندگی و اهدا کنندگان درگذشت - 89 ٪ در سال اول طبق مرکز پیوند و بیماری ویژه است. داده های منتشر شده در سال 2003 حاکی از آن است که اگرچه نرخ بقای پیوند در یک سال کمتر از سایر کشورها بود ، اما در پنج و هفت سال مشابه بودند. 8

اعضای تیم پیوند هیچ نقشی در شناسایی اهدا کنندگان بالقوه ندارند. بنیاد کلیه بیمار با اهدا کنندگان و گیرندگان زنده مطابقت دارد و با معاملات پول ، ارزیابی پزشکی قبل از پیوند و رضایت معاملات می کند. این بنیاد که در سال 1980 تشکیل شد ، بیشتر توسط دیالیز و بیماران پیوند دهنده که به اندازه کافی مرفه هستند برای داوطلب شدن وقت خود اجرا می شوند. اگرچه این بنیاد یک سازمان غیرانتفاعی ثبت شده است ، اما حداقل بخشی از بودجه خود را از وزارت بهداشت دریافت می کند. برخی از نفرولوژیست ها داوطلبانه برای کمک به روند رضایت داوطلب می شوند ، اما در غیر این صورت ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی درگیر نیستند. یک نفرولوژیست نامه ای را برای یک گیرنده می نویسد و بنیاد از بقیه مراقبت می کند تا پیوند را انجام دهد.

دریافت کننده

دکتر مهدوی ، که همچنین نماینده بنیاد روابط بین الملل است ، گفت: هنگامی که یک گیرنده بالقوه در بنیاد ثبت نام کرد ، معمولاً 2-3 ماه برای یافتن یک اهدا کننده کلیه و پیوند دادن به آن زمان می برد. بیمه گیرنده 90 ٪ از هزینه و وزارت بهداشت را 10 ٪ پرداخت می کند. هرکسی که به دیالیز یا پیوند نیاز دارد ، بیمه یارانه ای ویژه دولت ارائه می شود. اگرچه "بسیاری از بیمارانی که به بیماری کلیوی مرحله نهایی می روند ، هرگز مجبور به دیالیز نیستند" ، به دلیل برنامه زندگی نامربوط ، بسیاری از افراد نیز در دیالیز باقی می مانند یا منتظر کلیه کادورویک هستند. گیرندگان که در سیستم اهدا کننده زنده ثبت نام می کنند نیز می توانند در سیستم cadaveric ثبت نام کنند ، اما تنها در صورتی که در حال حاضر دیالیز هستند ، قانونی که حداقل تا حدودی برای نابرابری متضاد ابداع شده است.

اهدا کننده

اهدا کننده می تواند از هر دو جنس باشد و باید سالم و در سن 20 تا 35 سال باشد. اگرچه این ممکن است جوان به نظر برسد ، سن متوسط در ایران 24. 2 سال در مقایسه با 38. 8 در انگلستان است. اهدا کننده همچنین باید رضایت بعدی خود را از خویشاوندان خود داشته باشد و هم اهدا کننده و هم از بستگان برای شناسایی به بنیاد موظفند. تبلیغات کمک مالی به طور رسمی ممنوع است (اگرچه از آن غافل نیست) ، اما مازاد اهدا کنندگان مایل وجود دارد. با عرضه بیشتر از تقاضا ، اهدا کنندگان محترم گاهی سعی می کنند سیستم را دور بزنند و یا تسریع کنند-برای مثال ، با دادن شماره تلفن خود به بیماران در کلینیک دیالیز. کارکنان کلینیک آگاه هستند که این امر ممنوع است و اهدا کنندگان را به بنیاد ارجاع می دهند.

و همچنین پرداخت ثابت از دولت ، اهدا کنندگان یک سال از مراقبت های بهداشتی رایگان و پرداخت مذاکره از گیرنده دریافت می کنند. این بنیاد اهدا کننده و گیرنده را معرفی می کند اما نقش دقیق آن در کارگزاری به خوبی تعریف نشده است. به طور کلی ، اهدا کننده و گیرنده یک فضای خصوصی در محل ارائه می دهند تا در مورد قیمت توافق کنند. دکتر مهدوی گفت: این بنیاد سوابق مربوط به میزان پول مبادله شده را حفظ نمی کند.

این بنیاد می تواند به عنوان چک در مورد مذاکرات و همچنین به عنوان ضامن عمل کند. اگر یک اهدا کننده بالقوه از یکی از اعضای بنیاد برای مشاوره در مورد پذیرش پیشنهاد گیرنده بخواهد ، ممکن است نشان دهد که اهدا کنندگان دیگری نیز وجود دارند که چنین قیمتی را می پذیرند. در بعضی موارد ، بنیاد پول را قبل از پیوند نگه می دارد تا به اهدا کننده اطمینان حاصل شود که پول در آینده است و گیرنده می داند که اگر قبل از زمان پرداخت کنند ، اهدا کننده ناپدید نمی شود.

دکتر مهدوی گفت: "هر وقت زندگی از یک طرف و پول از طرف دیگر زندگی می کنیم ، پتانسیل پایان های بسیار خوب و بسیار بد را داریم."

اگرچه بسیاری از شاخه های بنیاد با نیکوکاران خصوصی با نامزدهای نیازمند برای پیوند مطابقت دارند ، اما کسانی که نمی توانند هزینه اندام را بپردازند ، مجبورند در دیالیز بمانند یا در لیست cadaveric منتظر بمانند. دریافت کنندگان کلیه های کادوریک هزینه جراحی یا کلیه را پرداخت نمی کنند و احتمالاً آنها در بین فقیرترین بیماران هستند.

چه کسی کلیه های خود را می فروشد؟

هم سازمان بهداشت جهانی و هم انجمن پزشکی جهانی با پرداخت کمک مالی به اعضای بدن مخالف هستند. 9 ، 10 نامه ای که توسط WHO به مرکز پیوند و بیماری ویژه پس از بازدید از ایران سه سال پیش نوشته شده است ، تأکید کرد که ایران هیچ ثبت ملی اهدا کنندگان را ندارد. اگرچه هنوز پیگیری های طولانی مدت اهدا کننده وجود ندارد ، برای دو سال گذشته یک کارگروه ملی در حال مطالعه نتایج اهدا کنندگان کلیه زنده است. گزارش کارگروه به زودی منتشر می شود. 6

در حال حاضر ، با این حال ، داده های منتشر شده و منتشر نشده سازگار نیستند. اما این خیلی درست به نظر می رسد: تقریباً همه اهدا کنندگان مردانی فقیر هستند که پس از دریافت پول خود نمی خواهند شناسایی شوند ، و زنان بیشتر از دریافت کنندگان اهدا کننده هستند ، به خصوص اگر بیکار باشند. 11 بلند مدت ، از نظر اقتصادی و بهداشتی ، مشخص نیست که اهدا کنندگان بهتر یا بدتر هستند و آیا آنها دوباره این کار را انجام می دهند. 12

دکتر هایداری راوچی در مورد مطالعه ای که مرکز پیوند و بیماری ویژه چند سال پیش تلاش کرده است ، گفت: "کمتر از 5 ٪ از بیش از 1000 اهدا کننده که ما برای پیگیری آنها دعوت شده اند ، پاسخ دادند."او توضیح داد که آنها جوان جوان ، سالم و شلوغ هستند. یک مشکل این است که مردان جوان به اندازه دیگران علاقه ای به مراجعه به پزشک ندارند ، اما اهدا کنندگان نیز با ننگ اجتماعی روبرو هستند. بسیاری از ایرانیان فروش کلیه شما را شرم آور و اشتباه می دانند. 13

طرفداران ایرانی سیستم ، مانند دکتر قود ، نشان داده اند که گیرندگان می توانند به اندازه اهدا کنندگان خود ضعیف باشند: یک مطالعه از 1000 اهدا کننده و گیرنده دریافت که در حالی که 84 ٪ از اهدا کنندگان ضعیف بودند ، بنابراین بیش از 50 ٪ از گیرندگان بودند. 14 اما تعریف محققان از فقر ممکن است خیلی گسترده باشد تا معنا به این اعداد بدهد: فقر تعریف می شود که "قادر به داشتن متوسط مسکن و غذا و آموزش کالج برای کودکان نیست."کسانی که دست به دهان زندگی می کنند با کسانی که می توانند زیر مسکن متوسط داشته باشند متفاوت هستند.

دکتر هایداری-راچی نشان داد که BMJ یک مطالعه منتشر نشده انجام شده توسط مرکز پیوند و بیماری ویژه 300 اهدا کننده کلیه زنده که وضعیت اقتصادی اقتصادی و اقتصادی اهدا کنندگان را پنهان نمی کند: 79 ٪ اهدا کنندگان بیمه نشده بودند. فقط 30 ٪ تمام وقت مشغول به کار بودند و فقط 6 ٪ یا در دانشگاه بودند یا دارای مدرک بودند. نود و پنج درصد از اهدا کنندگان در این مطالعه رضایت مطلق را از تصمیم خود ابراز کردند ، اما این در زمان ترخیص از بیمارستان بود.

یک مطالعه توسط جاوااد زارگووشی ، حریف کمک مالی نامربوط ، نشان می دهد که رضایت ممکن است دوام نیاورد. وی 100 اهدا کننده 6 تا 132 ماه پس از اهدای عضو را مورد مطالعه قرار داد: 76 ٪ از اهدا کنندگان موافقت كردند كه فروش کلیه باید ممنوع شود و اگر شانس دیگری وجود داشته باشد ، آنها ترجیح می دهند (39 ٪) یا وام (60 ٪) به جای فروش کلیه دریافت كنند. بشر15 تحقیق در مورد هر دو طرف استدلال مورد انتقاد قرار گرفته است.

بهتر از بازار سیاه؟

Organs Watch بیش از 10 سال است که در ایران کار می کند ، و اگرچه مخالف فروش ارگان ها است ، اما به یک ناظر مستقل در آنجا نزدیکترین است: "مقررات در ایران به بازار سیاه ختم نشده است ، اما آن را به سادگی یک مقام رسمی کرده استسیاست ، "به گفته نانسی شپر-هیوز ، مدیر Watch Organs.

وی ادامه داد: "منتقدان پزشکی این سیستم می گویند که دسترسی آسان به اجساد افراد فقیر مانع از توسعه یک سیستم اهدا کننده متوفی در ایران شده است و اهدای زندگی کلیه را در بین اعضای خانواده دوست داشتنی از بین برده است."

Francis Delmonico ، مدیر پزشکی بانک اندام نیو انگلستان ، گفت: "پزشکان ایرانی در تلاش هستند تا بهترین کار را برای بیماران خود انجام دهند و بدون اینکه به دنبال سود مالی برای خود باشند ، در این تلاش واقعی هستند. تجربه در ایران و جاهای دیگر این است که فقیر به دنبال فروش فروشنده و سپس با یک کلیه کمتر فقیر باقی می مانند. "

دکتر Delmonico همچنین خاطرنشان می کند که این سیستم واقعاً تنظیم نشده است: "آنچه آشکار شده است این است که دولت منبع یا داور نهایی پرداخت نیست. نیروهای بازارقیمت زیر جدول را در بعضی از موارد مبتنی بر جنسیت ، گروه خون و سن تعیین کنید. بنابراین ، سیستم ایران (جای تعجب آور نیست) به دور از تنظیم شده است. "

بسیاری موافق هستند که سیستم تنظیم شده فروش زندگی ، برنامه Cadaveric را تضعیف کرده است. ایران با واکنش به تضعیف کمکهای دوستانه توسط اهدا کنندگان پولی ، شروع به تشویق کمک های مالی مرتبط با زندگی کرد و در حال حاضر در حال افزایش کمک های مالی از اهدا کنندگان درگذشت است. دومی احتمالاً الگوی واقعی منطقه است. "لوک نوئل ، هماهنگ کننده روشهای بالینی در WHO ، به BMJ گفت.

در حالی که میزان سالانه پیوند عضو از اهدا کنندگان درگذشت از 0. 3 در هر میلیون جمعیت در سال 2000 به 1. 7 در سال 2004 افزایش یافته است ، 16 به نظر می رسد که کمک های مالی از اهدا کنندگان متوفی به زودی به منبع اصلی کلیه تبدیل می شوند. به گفته دکتر هایداری-راچی و مهدوی ، هنگامی که انتخابی به آنها داده می شود ، و هنگامی که در مورد نتایج بهتر مرتبط با اهدا کنندگان زنده به آنها گفته می شود ، بیشتر مردم یک اهدا کننده زنده را به جای یک متوفی انتخاب می کنند.

بنابراین آیا ایران لیست انتظار خود را برای پیوند کلیه حذف کرده است؟جواب کوتاه، نه است. دکتر هایداری راچی در اواخر ژانویه به BMJ گفت: "لیست انتظار برای پیوند کلیه Cadaveric در حال حاضر حدود 300 است."هنگامی که BMJ این یافته ها را با دکتر Daar به اشتراک گذاشت ، وی از اظهار نظر خودداری کرد.

لیست انتظار ممکن است هنوز بزرگتر باشد: "شیوع نارسایی کلیوی ایران ممکن است کاملاً ارزیابی نشود."ما کل شماره های نیازمند را نمی دانیم اما قادر به خرید کلیه نیستیم.

دکتر برومل ، دو سال قبل از این بینش مشابه داشت: "اگرچه از سال 1999 لیست انتظار برای پیوند کلیه وجود نداشته است ، اما باید این واقعیت را در نظر گرفت که بسیاری از بیماران دیالیز هنوز برای پیوند کلیه برنامه ریزی نشده و همودیالیز مزمن را ادامه می دهند."7 تحقیقات دیگر نشان می دهد که زنان ، به ویژه بیکاران ، کمتر در لیست قرار می گیرند.

در نوامبر 2006 ، دکتر قودز ادعای خود را مبنی بر حذف لیست انتظار از بین برد. در مجله بالینی انجمن نفرولوژی آمریکا ، وی و همكارانش تصدیق می كنند كه شیوع بیماران مبتلا به نارسایی كلیه در ایران بسیار پایین تر از كشورهای توسعه یافته است: "یکی از علت اصلی این امر بسیاری از بیماران است که از روستاها و شهرهای کوچک هستندو تشخیصی را دریافت نکنید و برای دیالیز ارجاع نمی شود. شیوع کم بیماران مبتلا به بیماری کلیوی مرحله نهایی منجر به تعداد کمتری از کاندیداهای پیوند می شود. این دلیل اصلی است که لیست انتظار پیوند کلیه به سرعت و با موفقیت در ایران از بین رفت. "17

دکتر برومان به BMJ گفت: "زندگی کمک مالی غیر مرتبط ممکن است یک راه حل موقت برای کشورهای در حال توسعه باشد ، اما این یک کار طولانی مدت نیست."او دو مزیت اصلی برای زندگی با کمک مالی نامربوط را می بیند: افزایش امکانات و نیروی انسانی و ایجاد وضعیتی که دیگر نیازی به کارگزاران نداریم."ما از داشتن دو مرکز دیالیز به 22 نفر رفتیم."اگرچه او در ابتدا به شدت مخالف زندگی با اهدای نامربوط بود ، برای او اهداف ممکن است این وسیله را توجیه کند: "اگر ما به اندازه کافی مراکز پیوند و جراحان پیوند نداریم ، چگونه می توان پیوند کادوریک را گسترش داد؟"

بنابراین آیا اقتصاددان و همه نویسندگان دیگر اشتباه بودند؟بله ، اما نه کاملاً. اگر در وهله اول به سیستم بهداشت و درمان دسترسی دارید و می توانید پول اضافی را به یک اهدا کننده کلیه بپردازید ، انتظار قطعاً به پایان رسیده است. لیست انتظار برای پیوند کلیه در ایران بیش از هر کشور دیگری در جهان بهبود یافته است ، اما برای همه کسانی که به یک و کاملاً به معنای واقعی کلمه با قیمت نیاز دارند ، بهبود یافته است.